Бланк

                            « ____»   __________20___р.

 

ЗАЯВА                                   

 

* Зірочкою відмічені поля, обов’язкові для заповнення.  Прі не заповненні обов’язкових полів
Компанія залишає за собою право відмовити в прийомі та розгляді звернення.

 

* ПІБ Клієнта _________________________________________________________________
                                                                                                                     (ПІБ вказати повністю)

* Адреса із зазначенням поштового індексу  ________________________________________

_____________________________________________________________________________

*Паспортні дані (або дані іншого документа, що посвідчує особу)

Серія ______ № _________ дата видачі ___________  ким виданий  ___________________

_____________________________________________________________________________

*Телефон __________________ Е-mail __________________________________________

 

Місце виникнення претензійної ситуації

 

Відділення № _______ Адреса ________________________________________________

Дата «______» _______________ 20____ р  Час виникнення проблеми ____ годин  ____ хв.

ПІБ та посада відповідального співробітника _______________________________________

 

*Опис проблеми

№ договору _______________________________________________________________

* Опис ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

                                                 Канал надання відповіді

Поштова адреса _________________________________________________________

Адреса електронної пошти _________________________________________________

Телефонний зв’язок _______________________________________________________

 

                                 * Підпис ______________ * ПІБ клієнта _________________